Nr sprawy: ZP-13/2008                           	     	                        Załącznik Nr 4 do SIWZ																                                    ...............................................   dnia ..................................

Nazwa dokładny adres firmy	

...............................................
...............................................
...............................................
NIP ........................................
REGON .................................										

			                                  OŚWIADCZENIE

O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

NA PODSTAWIE ART. 24  USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego                       na  świadczenie usług wykonania pieczęci i stempli na rzecz Komendy Miejskiej Policji                w Bytomiu oświadczam, że:

	Zgodnie z brzmieniem art. 24 ust. 1 i ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych, nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

	                                                 ................................................................
					         podpis wraz z pieczęcią osoby uprawnionej                             						                                 do reprezentowania Wykonawcy